La Universalidad en el Acceso a la Salud: Recientes modificaciones a la estructura del sistema en México.
En últimas fechas hemos sido -todas y todos- testigos de lo importante que se ha vuelto priorizar los temas de salud en las agendas de todos los gobiernos, de las corporaciones y de la sociedad civil.
Generalizo ello con total certeza, pues la reciente experiencia de la pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19) alrededor del mundo, ha tenido evidentes implicaciones desfavorables, pues éste ha costado muchas vidas a lo largo de más de año y medio del primer caso que, de esta cepa, se presentó en China. Con más de 140 millones de casos confirmados a nivel mundial -a la fecha de elaboración de este documento- en doscientos veintidós países notificados en las seis regiones de la Organización Mundial de la Salud, OMS por sus siglas; esto es, en América, Europa, Asia Sudoriental, Mediterráneo Oriental, Pacífico Oriental y África, con una tasa de letalidad internacional que asciende al 2.1%, este virus se ha convertido en el acontecimiento sanitario más mortal en los últimos años.
De esas seis regiones de la OMS, es muy importante mencionar que la de América es la más afectada con casi 60 millones de casos, seguidos de Europa con casi 50 millones, Asia Sudoriental con casi 18 millones, Mediterráneo oriental con 8.5 millones, África con poco más de 3 millones y el Pacífico Oriental con poco más de dos millones de casos(1).
México, por su parte, ha sido uno de los países mayormente impactados, con más de 2 millones trescientos mil casos confirmados y 212,339 decesos que, como cifras oficiales, la Secretaría de Salud ha registrado al 18 de abril pasado(2). Esto quiere decir que el índice de mortalidad en México es del 9.2%; cifra muy por encima de la tasa de letalidad mundial.
Existen diversas hipótesis y puntos de vista sobre el cómo debió manejarse la emergencia sanitaria en México, resultado de la pandemia; sin embargo, a pesar de las diversas opiniones, algo que es un hecho y la mayoría pudimos constatar, es que el sistema de salud mexicano quedó rebasado ante la ocupación hospitalaria que durante las diversas oleadas de contagios -en diferentes momentos de la pandemia- se presentaron; desde el primer trimestre de 2020 al día hoy, provocando la saturación en la demanda de los servicios de salud, la incapacidad material y de infraestructura y, por supuesto, el evidente desgaste físico, mental y moral de nuestro personal sanitario, quienes claramente, han librado esta larga y compleja batalla desde la primera línea de defensa.
Este antecedente de la pandemia resulta importante traerlo al contexto de este artículo, pues en cada lugar del mundo en donde se dieron los casos, éstos se presentaron de manera repentina, sorpresiva e imprevista, y provocó desestabilidad en la rutina ordinaria de todos los países, sin importar lo robusto o débil que pudieran ser los respectivos sistemas de salud. Algo que en definitiva sí quedó al descubierto, es la necesidad de invertir más en los sistemas sanitarios de algunas naciones, pues coincidentemente, en los países en donde más decesos se han presentado son justamente aquellos cuya inversión está por debajo de los estándares; México, no es la excepción.
Nuestro gasto sanitario representa el 5,5% del Producto Interno Bruto (PIB), mismo que se encuentra entre los más bajos de los países OCDE; de esa cifra el gasto es mitad público y la otra mitad es privado. La cobertura de seguro de salud para las poblaciones vulnerables ha mejorado, pero persisten las brechas. La cobertura de un conjunto básico de servicios de salud en México es la más baja en la OCDE con 89,3%. Los gastos de bolsillo siguen siendo altos, con un 41% del gasto total en salud. Los indicadores resaltan dificultades en la calidad de la atención: por ejemplo, los ingresos evitables por diabetes son casi el doble del promedio de la OCDE (249 por 100 000 personas), y la mortalidad a los 30 días después de un ataque cardíaco es casi cuatro veces el promedio de la OCDE (27,5%). Las tasas de tabaquismo (7,6%) y de bebedores dependientes (1,3%) son relativamente bajas en México. Dietas mal equilibradas y estilos de vida sedentarios contribuyen en gran medida a que una gran proporción (72,5%) de la población mexicana(3).
Adicionalmente a la mejora en conceptos cuantitativos relativos a la imperante necesidad de invertir más en salud en México y alcanzar así los estándares internacionales debidos -al menos los de la OCDE-, las variables en las que radican el contar con campañas de prevención debidamente comprensibles y socializadas, enfoques para atender anticipadamente las principales enfermedades que aquejan a la sociedad, y la posibilidad de establecer estrategias inmediatas pero con una visión a mediano y largo plazo que permitan reducir la brecha epidemiológica a la que México se enfrentará en las próximas 3 décadas, son imprescindibles.
Debemos tener en cuenta que los cambios en el perfil epidemiológico en nuestro país ha ido evolucionado desde hace al menos 6 décadas, ya que en los 50´s la mayor incidencia en las enfermedades eran infecciosas; desde hace al menos veinte años, la incidencia pasó de ser infecciosa a enfermedades no transmisibles pero crónicas, siendo que las enfermedades del corazón y la diabetes, solo por mencionar algunas, son las de más prevalencia y las que más vidas están costando, sin dejar de mencionar los altos costos que para el Estado Mexicano éstas presentan.
Los malos hábitos como lo son el sedentarismo y la mala alimentación, aunado a otros factores como lo es el estrés, no abonan en la mejora de los escenarios; los mexicanos estamos dirigiéndonos hacia un estadio en el que seremos una sociedad adulta -con expectativa de vivir más años- pero con menor calidad de vida, lo que implica que viviremos más pero mal; seremos también muy costosos, pues requeriremos de mayor atención médica, y seremos menos productivos. He aquí en donde las piezas no empatan y la principal razón por la que es necesario pensar en el futuro, actuando desde ahora, y así contrarrestar un inminente escenario fatal que descompense drásticamente las finanzas nacionales y destruya de facto el sistema de salud mexicano.
En términos del cuarto párrafo del Artículo 4° de nuestra Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La connotación que a la interpretación de esas diez palabras pueden dársele, debido a su amplitud, pueden ser infinitas, pero para intentar acotar el sentido y la intención que el legislador ha querido darle, podemos sintetizarlas en: i) toda mexicana y mexicano, sin importar su edad, raza, profesión, estrato, género, preferencia sexual, religiosa y política, puede beneficiarse de los alcances de este precepto; ii) los derechos que la Constitución consagra están equiparados a los Derechos Humanos y a los Derechos Universales, sin dejar mencionar que, además, son una Garantía Individual; iii) al ser un derecho, significa que no es susceptible de negación y, por consecuencia, el Estado debe proveerlo y velar porque se respete y aplique.
Conceptos previos han sido parte de argumentos jurídicos utilizados en procesos ejercidos por la sociedad civil ante la judicialización emprendida para poder asegurar el derecho a la protección a la salud, término que, en la jerga legal, social y política de aquellos que de alguna y otra forma hemos estado relacionados con la defensa de los temas sanitarios y el acceso a los servicios, hemos traducido simple y llanamente como Derecho a la Salud, que sin duda es ese segundo componente de nuestro concepto -salud- el que debe prevalecer en todo individuo para alcanzar un estadio de bienestar, entendiéndose a éste -a su vez- como el término para hacer referencia a un estado de satisfacción personal, o de comodidad que proporciona al individuo satisfacción económica, social, laboral, psicológica, biológica, entre otras. El primer componente -el derecho- es justamente el medio que nos permite acceder -y coactivamente exigir- lo que por definición nos corresponde y debemos procurar prevalezca; la salud.
Para quienes hemos tenido el privilegio de colaborar en la generación de políticas públicas sanitarias en nuestro país, desde una óptica legal y de asuntos públicos, hemos también sido testigos de la inercia constante de cambios que, las transiciones gubernamentales, han provocado en las modificaciones a las estrategias gubernamentales en materia de salud. Es sabido que cada titular del ejecutivo, mediante su Plan Nacional de Desarrollo, define cuáles serán las directrices que su administración tendrá respecto a los rubros sociales y económicos y en el que, al menos de lo que yo he podido observar, la salud siempre ha sido parte integrante de dicho plan. No obstante lo anterior, algunas administraciones han priorizado el rubro de la salud desde una perspectiva diferente; hay quienes han pretendido enfocar más esfuerzos en infraestructura hospitalaria o en capital humano, y quienes lo han hecho para la compra de medicamentos y otros insumos para la salud, a fin de obtener más volumen a mejores costos. En uno u otro caso, la realidad es que en materia de servicios de salud y de ese derecho a la protección de la salud, aún hay grandes brechas por cerrar, pues la cobertura universal y la gratuidad en los medicamentos y tratamientos, que ha sido una prioridad en el pasado -y lo es también para la actual administración- aún no se ha concretado, lo que claramente pareciera no ser una tarea fácil.
Cuando hablamos de acceso universal a la salud y de la cobertura universal de salud, en términos de la definición que la propia OMS ha elaborado al respecto, debemos entonces entender a estos conceptos como las implicaciones de que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a los servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo a las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles; a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno y efectivo a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar(4).
En las últimas dos décadas, al menos tres gobiernos, en aras de alcanzar esa universalidad a los servicios de salud y el acceso a medicamentos gratuitos, han elaborado e intentado implementar políticas públicas para allegarse cada vez más al objetivo.
Tal es el caso de la actual administración, en la que se han presentado y publicado cambios a las normativas que de alguna manera faciliten alcanzar esa utópica expectativa. Por ejemplo, en noviembre de 2018, el Congreso Mexicano que inició el 1° de septiembre de ese año, después de una avasalladora victoria política del actual titular del ejecutivo y su movimiento político (MORENA) -resultado de las elecciones de junio, también de 2018, que le dio la mayoría en ambas cámaras del Congreso de la Unión- concedió a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) facultades hegemónicas para planear, establecer y conducir la política general en materia de contrataciones públicas reguladas, así como para fungir como área consolidadora de los procedimientos de compra de bienes y contratación de servicios que la propia Secretaría determine, con base en la reforma a la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (LOAPF). Esta reforma se ha implementado mediante la gestión directa de la Oficialía Mayor de la SHCP.
Otra de las reformas de mayor trascendencia en el sector salud, cuya intención estaba aparejada más a un tema de “ahorros”, fue justamente la que en la Cámara de Diputados se presentó por el legislador que en ese momento coordinaba la bancada del partido con la mayoría en el Congreso y en la que justificó socialmente la misma, argumentando que la misma le permitirá a México ampliar las posibilidades para adquirir medicamentos y vacunas de alta calidad, a bajo costo, que necesitan las y los mexicanos y para que el derecho a la salud sea una realidad mediante al acceso universal a servicios de salud y medicamentos gratuitos con transparencia, eficiencia y calidad.
Bajo ese tenor es que, en agosto de 2020, el Congreso reformó el artículo 1° de la Ley de Adquisiciones Arrendamientos y Servicios del Sector Público (LAASSP), adicionando un párrafo mediante el que se establece una excepción de aplicación cuando la adquisición se trate de insumos para la salud y mediante la cual las dependencias u organismos gubernamentales quedan facultados para adquirir a través de organismos intergubernamentales internacionales, eximiéndose de obligaciones que para las compras públicas, la LAASSP claramente establece, es decir, la licitación, invitación y adjudicación.
Considerando que el fin que tutela la LAASSP es justamente la transacción para comprar o arrendar bienes o servicios en las mejores condiciones para el Estado y para la cual, la figura prevista para ello es justamente la de licitación pública a través de la que varios ofertantes presentan sus propuestas técnicas mismas que, de cumplir con todos los requisitos que contienen las convocatorias (antes bases de licitación) permiten a las instituciones compradoras elegir la mejor oferta en función de la calidad, la cobertura de necesidades y los costos de los bienes o servicios que se están licitando, mediante estrictos esquemas de costo-eficiencia.
Si bien la regla general de las compras públicas es la licitación -por su esencia de promover la libre competencia entre los ofertantes con el fin de que éstos presenten mejores propuestas- excepcionalmente están las figuras de la invitación a cuando menos tres personas o la adjudicación directa. En ambos casos, esas modalidades de compras públicas aplican cuando haya fabricación única del bien a proveer o derechos exclusivos como las patentes, en cuyo caso no hay más ofertas en el mercado, y al ser un único proveedor, la adjudicación de la compra pública y consecuente contrato se hace a la persona que cuenta con el producto que el Estado requiere.
Además de aquellas licitaciones públicas que se llevan a cabo entre los proveedores nacionales, existen otras modalidades que permiten la ampliación del espectro para que el Estado pueda adquirir en el extranjero, bien vía tratados comerciales en los que México sea parte o licitaciones públicas internacionales abiertas, cuando la proveeduría nacional no esté en aptitud de licitar, pero en todo caso, siempre hablamos de licitación, de concursos entre los proveedores.
Lo ampliamente relevante de la reforma a la LAASSP que he mencionado previamente, es justo la posibilidad que tiene el Estado de acudir a instancias internacionales sin pasar por el proceso de licitación, yendo vía adjudicación directa; es decir, no pasa ni por licitaciones nacionales, ni bajo tratados, ni internacionales públicas abiertas; abre la posibilidad de ir mediante una figura excepcional de adjudicación directa en el mercado internacional, lo que a mi parecer, es en claro demérito de la industria nacional y una contravención a los artículos 25 y 134 de la Constitución Política de nuestro país. Resultado de ello también fue dar cabida a la figura de la UNOPS.
El objetivo de la UNOPS es ayudar al sistema de las Naciones Unidas -y a sus asociados- a proporcionar soluciones en los ámbitos de la asistencia humanitaria, el desarrollo, la paz y la seguridad. Su misión es ayudar a las personas a mejorar sus condiciones de vida y a los países a lograr la paz y un desarrollo sostenible.
Asimismo, se centran en la implementación y la eficiencia del sector privado. Son el único organismo de las Naciones Unidas que no recibe financiación básica de los contribuyentes.
Sus servicios abarcan los ámbitos de la infraestructura, la gestión de proyectos, las adquisiciones, la gestión financiera y los recursos humanos. Los asociados solicitan sus servicios para complementar sus propias capacidades, aumentar la celeridad, reducir los riesgos, fomentar la eficacia en función de los costos y mejorar la calidad(5).
Si bien existen algunos datos que arrojan que la compra de insumos para la salud en otros países -como Guatemala y Honduras- mediante los esquemas de UNOPS no ha sido del todo eficiente -pues no ha logrado el total de abasto de insumos para la salud previstos en los contratos-, algo que es muy cierto es que hay una clara tendencia internacional que pretende migrar hacia estos nuevos esquemas de compras, por lo que confío en que la curva de aprendizaje por la que estamos transitando en México culminará en futuro muy temprano y se irá perfeccionado para lograr en un esquema más equitativo, competitivo y benéfico para el Estado, pero sin que ello implique un trato desigual a la industria en México.
Algo que no podemos pasar por alto, por las implicaciones sanitarias que ello puede conllevar en temas de seguridad, calidad y eficacia, son justamente los términos del Acuerdo de Equivalencias que fueron publicados en noviembre de 2020, resultado de la reforma a la LAASSP cuyo objetivo es “acelerar” el proceso de autorización sanitaria de aquellos productos que provengan del extranjero, resultado de las negociaciones que se logren con la proveeduría extranjera, mediante la figura de UNOPS. Quienes han estado familiarizados con los procesos regulatorios en México, saben que los plazos de respuesta, en específico aquéllos relacionados a la obtención de registros sanitarios, por disposición de la normatividad mexicana, estos no son menores a seis meses. No obstante, el referido acuerdo establece plazos mucho menores de resolución a los que la industria nacional tiene para respuesta de sus trámites, sin dejar de mencionar que también se prevé la figura de afirmativa ficta ante la falta de respuesta “en tiempo” por parte de la agencia regulatoria mexicana. Esta situación genera una evidente desigualdad de trato entre la industria nacional y la proveeduría internacional.
También debe revisarse la garantía en temas de seguridad, calidad y eficacia de todos los productos provenientes del extranjero, pues el proceso “fast track” que establece el acuerdo, sumado a que los requisitos definidos por nuestra agencia regulatoria no son fáciles de cumplir -por las exigencias para asegurar que los productos que se internan a México, o se fabrican aquí, sean robustos-. Debemos tomar en cuenta que la COFEPRIS es una agencia certificada internacionalmente -y consecuentemente de referencia- pero no sabemos si las agencias que validan los productos en otros países cumplen con los mismos estándares.
Definitivamente, estamos frente a una clara evolución en el sistema de salud, en donde los cambios están gestándose y de los que debiéramos prever su materialización en un corto plazo, tomando en cuenta que el rubro de la salud no puede esperar.
Finalmente, en lo que a modificaciones en materia de salud se refiere, estamos siendo testigos de los nuevos aspectos que en materia de salud empiezan a surgir, como lo es el uso medicinal del cannabis, que de ser un tema que durante muchos años fue abordado con claro temor, incluso como tabú por los gobiernos y sociedades en gran número de los países del mundo, hoy se ha tornado como uno de los rubros de mayor importancia en discusiones de sobremesa y temática que, con gran amplitud, ha estado en la mira de muchos personajes de la vida jurídica, social y económica, así como también, a nivel de las agendas políticas internacionales y locales; México claramente no ha sido la excepción.
En el mundo, desde los años 60´s se ha normado el control y el uso de los estupefacientes y psicotrópicos, género del que el cannabis y sus derivados deductivamente se desprenden y que a través de sus convenciones y convenios, han pretendido establecer mecanismos que, a manera de candados regulatorios, generen contención al uso indebido de esos productos; por ejemplo, la ONU lo ha venido haciendo desde 1988 a través de la Convención contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas.
Por su parte, nuestro país, contagiado por la efervescente inercia que amerita la discusión sobre el cannabis, desde las diferentes trincheras que conforman al Estado Mexicano, ha existido un sinnúmero de posicionamientos que han girado el timón hacia una única e inminente dirección; la próxima regulación sobre su uso y control.
Desde 2017, la actividad legislativa mexicana tuvo presencia cuando la Ley General de Salud y el Código Penal Federal abrieron el umbral para otorgar cierta permisibilidad al cannabis -cuando éste tuviera fines médicos o científicos-, siendo que para octubre de 2018, la propia agencia regulatoria sanitaria mexicana, emitiera unos lineamientos administrativos que permitían la importación de productos cannabinoides, situación que de alguna manera se vio también apalancada por la resolución de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, que declaró que la prohibición del uso recreativo del cannabis era inconstitucional por su afectación al Libre Desarrollo de la Personalidad.
Si bien los acontecimientos de 2018 no tendrían necesariamente que estar relacionados entre sí -y que los lineamientos de COFEPRIS fueron revocados posteriormente-, lo que es cierto es que ambos partieron de un tema que coyunturalmente los encontró, y éste es el cannabis y el cómo sí se puede.
Como resultado de las reformas antes mencionadas, después de tres años de espera, el pasado 12 de enero fue finalmente publicado el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario para la Producción, Investigación y Uso Medicinal de la Cannabis y sus Derivados Famacológicos, lo que claramente refleja una voluntad política del Estado para avanzar en este tema, y si bien aún faltan temas por precisar, el contar una la política pública de esta naturaleza, es un gran avance en beneficio de los pacientes mexicanos y el acceso de éstos a nuevas alternativas farmacológicas.
Por su parte, en una clara intención de dar banderazo legislativo y bajo una evidente expectativa de avanzar en el tema, en octubre de 2019, las Comisiones Unidas de Justicia, Salud y de Estudios Legislativos -con opinión de la Comisión de Seguridad Pública- todas ellas del Senado de la República, presentaron un anteproyecto de dictamen por el que se pretendía expedir la Ley General para la Regulación y Control de Cannabis, que buscaba reformar y adicionar -respectivamente- diversas disposiciones de la Ley General de Salud; pretendiendo también reformar diversas disposiciones del Código Penal Federal, así como de la Ley Federal Contra la Delincuencia Organizada, y la Ley de Impuesto Especial sobre Producción y Servicios.
Si bien el proyecto referido -en ese momento- trastocaba una serie de rubros, el mismo conllevaba algunas deficientes implicaciones legales, técnicas y sociales, desincentivando la esencia pretendida; el crecimiento económico. Las deficiencias se han ido subsanando, pero han existido cambios relevantes, empezando porque la última versión que fue enviada por el Senado a la Cámara Baja -revisada y modificada por ésta en marzo pasado y enviada de nuevo al Senado-, se deslinda completamente de los temas de salud, en el entendido que todo lo referente al rubro deberá ser regido por la Secretaría del ramo; es decir, la de Salud.
Cabe mencionar que, extraordinariamente, se ha solicitado una nueva prórroga por parte del Senado de la República -a la Suprema Corte de Justicia de la Nación- para que este tema en el Congreso se discuta hasta el siguiente periodo de sesiones, que iniciará en septiembre próximo.
En efecto y como hemos venido mencionando, la ley que -de manera general- regule el uso y control del cannabis se vislumbra inminente, sin embargo, aún pareciera que existen algunas piezas del rompecabezas por embonar y que de alguna manera deben asegurar que en México consideremos cada uno de los detalles que nos apunten hacia un referente internacional, pues si la intención del legislador es realmente analizar la transversalidad del tema y con ello potencializar una oportunidad como ésta para que nuestro país sea líder del tema, con un claro reconocimiento mundial y en donde el beneficio sea holístico -incluyendo a las comunidades vulnerables de nuestro México-, entonces pienso que será requisito sine qua non que todos los actores involucrados desde la sociedad civil deban ser escuchados; la oportunidad que el tema da, en definitiva, es mucho mayor que el riesgo que pudiera implicar, siempre y cuando las cosas se hagan bien desde sus cimientos.
Por lo destacado en este artículo, puedo concluir que la salud es un rubro que, multifactorialmente, tiene un impacto en la vida de cada individuo, lo que nos hace priorizar los derechos que sobre ésta existan, y es ese el motivo por el cual he emitido esta opinión, a titulo personal, pero siempre bajo la franca intención de sumar activamente a la mejora de las condiciones de vida de la sociedad a la que pertenezco. El ejercicio de la abogacía para mí ha sido el honor más grande que profesionalmente he recibido, y si con ello puedo abonar a una causa tan noble como es la promoción del Derecho a la Salud, mi mayor satisfacción será ver materializado este beneficio en cada niña, niño, hombre y mujer que habite en México.
1. Panel de Control de la Enfermedad por Coronavirus de la OMS (COVID-19).
2. Informe técnico diario COVID-19 México. Secretaría de Salud. Al 18 de abril de 2021.
3. OECD
4. CD53/5, Rev. 2 y CD53/R14 OPS/OMS, 2014
5. UNOPS
